ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ (PROM VE PPROM)

PROM, 36. gebelik haftasından sonra, doğum eylemi başlamadan membranların rüptüre olmasıdır.

Eğer membran rüptürü 36. gebelik haftasından önce olursa preterm prematür membran rüptürü (PPROM) denir. 

Etyolojide

 enfeksiyon, annenin beslenmesi, koitus, sigara, C-vit eksikliği suçlanmaktadır.

 

Tanı

vajinal fornikste sıvının görülmesi, nitrazin testi ile vajen pH’sının arttığının saptanması, Kurutulmuş vajinal sekresyonun mikroskopik incelenmesinde ferning paternin varlığı

Etken

Mycoplasma PROM kültüründe en sık belirlenen mikroorganizmadır.

 

Yönetim

Tedavi gestasyonel yaşa bağlıdır.

>36. gestasyonel hafta

            Doğumun spontan olarak %50 olguda ilk 12 saat içinde gerçekleşeceği için beklenir.

24-36 hafta arası

            İlk yapılması gereken akciğer maturasyonunun değerlendirilmesidir. Fetal akciğerler için amniyosentez yapılır.

Matür ise Doğum

İmmatür ise Ampisilin profilaksisi + Her gün NST+ Steroid veya Biofizik profil yapılır.

 

TOKOLİZ

Tokolizin fetal kontrendikasyonları şunlardır;

Fetal ölüm

Fetal distress

Ciddi intrauterin gelişme geriliği

Yaşamla bağdaşmayan anomaliler

Tokolizin maternal kontraendikasyonları;

Ciddi preeklampsi yada eklampsi

Hipertiroidizm

İleri servikal dilatasyon

Kontrolsüz diabet

Tokolizin plasental/membrana bağlı kontrendikasyonları;

Prematüre erken membran rüptürü

Ciddi ablasyo plasenta

Anstabil plasenta previa

Koryoamniyonit

Tokolitik ajanlar

Beta-adrenerjik agonistler (Ritodrin, Terbutalin),

beta reseptörleri stimüle ederek, düz kas relaksasyonu sağlar.

Kardiyovasküler ve pulmoner yan etkileri yanında hipokalemi ve hiperglisemiye de neden olabilirler.

Bu ajanlar doğumu 24-48 saat geciktirirler.

Magnezyum sülfat,

kalsiyum iyonları için yarışıp, kontraksiyonu bloke eder.

Kas güçsüzlüğü, respiratuar depresyon  gibi yan etkileri vardır.

Doğumu 24-48 saat geciktirir.

Prostaglandin sentetaz inhibitörleri (indometazin),

Yan etki olarak intrauterin PDA kapanması,

NEC riskinde artışa ve gastrointestinal irritasyona neden olabilirler.

 

Kalsiyum kanal blokerleri (Nifedipin),

Taşikardi, hipertansiyon, myokard depresyonu gibi  yan etkileri vardır.

Doğumu 24-48 saat geciktirirler.

Nitrat

Atosiban(Oksitosin R blokeri)

 

PELVİS TİPLERİ VE DOĞUM

ÖNEMLİ PELVİS ÇAPLARI

            Konjugata diagonalis: Promontorium ile simfizis pubis alt dış kenarı arasındaki çap olup klinik olarak ölçülebilir.

            Konjugata obstetrika: Promontorium ile simfizis pubis iç yüzü arasındaki çap olup klinik olarak ölçülemez. Pelvik girimin en dar çapıdır.

            Konjugata vera anatomika (gerçek konjugat): Pelvik girimin ön-arka çapıdır. Promontorium ile simfizis pubis üst kenarı arasındaki çap olup, klinik olarak ölçülemez.

Pelvis Tipleri

            Jinekoid pelvis: Doğum için en elverişli pelvis tipidir.

            Android pelvis: Spinalar belirgin, pubik arkusun dar olduğu tiptir. Spinalar belirgindir. Pelvik girim kalp şeklindedir.

            Anthropoid pelvis: Pelvik girimin ön-arka çapı, transvers çaptan daha büyük olduğu tip. En sık oksiput posterior gelişe neden olur. Doğum için elverişsiz bir pelvis tipidir.

            Platipelloid pelvis: Pelvik girimin ön-arka çapı, transvers çaptan daha küçük olduğu tip. Doğum için en elverişsiz pelvis tipidir. Derinde transvers duruşa neden olur.

 

 

 

Fetal başa ait çaplar

Fetus başı verteks gelişlerde suboksiputobregmatik çap,

yüz gelişlerde submentobregmatik çap,

alın gelişlerde oksipitomental (vertikomental) çap ile pelvise girer. Oksipitomental çap fetal başın en büyük çapıdır.

Fetus başının en küçük çapı ise bitemporal çaptır.

Fetusun yerleşim şekilleri:

Situs: Fetusun longitudinal ekseninin anne ile olan ilişkisini ifade eder (longitüdinal, transvers veya oblik olabilir)

Prezantasyon: Doğum kanalına önde giren yapıyı ifade eder (sefalik, makad veya omuz olabilir), %95'i verteks prezantasyondur (oksiput).

            Habitus: Fetusun intrauterin duruşunu tanımlar.

Pozisyon: Önde gelen kısmın doğum yoluna göre konumunu ifade eder (verteks gelişlerde oksiput, yüz gelişte çene, makadi gelişte sakrum referans alınarak sağ ya da sol, ön veya arka olarak ifade edilir).

Tüm doğumların %95'inde fetus, occiput veya verteks prezantasyonu ile doğar. Olguların büyük çoğunluğunda verteks pelvise, pelvisin transvers çapına paralel olacak şekilde sagittal sütür ile yerleşir.

Fetus pelvise olguların %40'ında yüzü annenin sağ tarafına bakar şekilde yani sol occiput transvers pozisyonda girer.

Fetal prezantasyon ve pozisyonu belirlemede Leopold manevraları kullanılır:

Leopold 1: Fundustaki fetal kısım

Leopold 2: Fota I sırtın pozisyonu

Leopold 3: Önde gelen kısım

Leopold 4: Önde gelen kısmın seviyesi

Leopold 5: (Zangemeister Manevrası) Önde gelen kısmın angaje olup olmadığına bakılır

 

Angajman:  Fetusun önde gelen kısmının (verteks gelişlerde biparietal  çapın) pelvik girimin altında olmasıdır.

 

 

DOĞUM

DOĞUM FİZYOLOJİSİ

Termde hipotalamik-pituiter-adrenal aksın aktivasyonu (CRH) fetal adrenallerden yüksek miktarda DHEA-S salınımına neden olur. Fetal karaciğerde 16 hidroksile edilen DHEA-S plasentada estriole dönüştürülür. Fetal adrenal ayrıca kortizol salgılar. Kortizol, fetal organları ekstrauterin hayata hazırlar. CRH, oksitosin ve prostoglandinlerin (özellikle PGE2) plasentadan salınımını arttırır.

Prostoglandinler servikal silinme, uterin kontraksiyonlar ve oksitosinin etkilerine myometriumu hassas hale getirme yeteneğine sahiptirler. Doğumdan önce myometrial gap junctionlarda artış görülür.

Serviksin mekanik etkenlerle gerilmesi bir çok hayvanda ve insanda uterus aktivitesini arttırır. Bu fenomene Ferguson Refleksi denir. Gerçek travay kontraksiyonları servikste dilatasyona neden olur.

Serviks nülliparlarda önce silinir ve silinme %100 olduktan sonra açılır, multiparlarda ise serviks silinmesi tamamlanmadan açılma başlar. Serviks nülliparlarda saate 1.2 cm, multiparlarda ise 1.5 cm açılmalıdır.

DOĞUMUN EVRELERİ :

Klinik olarak doğum 3 evreye ayrılır.

1.  Evre (Açılma-Dilatasyon Evresi): Fetusun pasajdan geçişi için serviksin dilatasyonunu
kapsar. Yaklaşık 12 saat sürer. Servikal dilatasyonun oranına bağlı olarak bu evre de fazlara
ayrılmaktadır.

2.  Evre (Atılma-Ekspulsiyon Evresi):Bu evre serviksin dilatasyonunun tamamlanmasından
(10 cm) fetusun doğumuna kadar geçen evredir. Nülliparlarda maksimum 2 saat, multiparlarda ise maksimum 1 saat olması beklenir.

3. Evre (Halas Evresi): Bu evre plasentanın ve fetal membranların doğumunu kapsar ve genellikle 10 dakikadan az sürer. Aşırı kanama yok ise 30 dakikaya kadar normal kabul edilerek müdahalesiz beklenir.

 

MALPREZENTASYONLAR

1- DEFLEKSİYON GELİŞLERİ:

Etyoloji:

Grandmultiparite

Yaş

Uterus anomalileri

Tümörler

Pelvik deformiteler

Çoğul gebelik

Hidramnios

Hidrosefali

Nöral tüp defektleri

Prematürite

İri fetus

Plasenta previa

Erken membran rüptürü

1.Yüksekde Düz Duruş:

Presente olan başın sutura sagittalisi, pelvis giriminin ön arka üzlemine paraleldir. Genellikle sorun pelvis girimindedir. Çoğunlukla andropoid ve android elvis vardır

Rotasyon yapamadığı ve pelvis girimine çakılı olduğu durumlarda uterin rüptür riski nedeni ile derhal sezeryan (C/S) yapılmalıdır.

2.Derinde Transvers Duruş:

Genellikle pelvik darlıklarla karekterize platipelloid ve android pelviste rastlanır. Fetusun internal rotasyonunu yapmadan orta pelvisi geçerek pelvik çıkıma kadar gelmesidir.

Vajinal muayanede sutura sagittalisin, pelvis çıkımının enine kutruna paralel olduğu saptanır. Bu durum sıklıkla geçicidir. Pelvik darlık yoksa gebe yan yatırılarak doğum ksitosin indiksiyonu ile gerçekleşir. Düzelmeyen olgularda forseps veya vakum uygulanabilir.

3.Asinklitismus

4.Büyük fontanel prezantasyonu

5.Alın prezantasyonu:

Başın orbital kenarlarla, ön fontanel arasındaki bölümün presente olmasıdır. 1:500 oranında görülür. Vajinal muayenede burun kökü, orbital kenarlar ve büyük fontanel hissedilir.

 

Başın en büyük çapı ile gelmesinden dolayı doğum yavaş ilerler ve uzun sürer. Gebe yakın takibe alınarak, başın oksiput veya yüz gelişe dönmesi beklenir. Rotasyon olmazsa mutlak C/S ile doğurtulur. Vakum ve forseps kullanılması kesin kontrendikedir.

 

6. Yüz prezantasyonu:

Başın en ileri defleksiyon halidir. İnsidansı %0.17 dir. En çok anensefal bebeklerde görülür. Bu gelişlerde çene prezente olduğundan, kılavuz nokta çenedir. Çenenin symphis ile ilişkisine göre "mentum ant." (%60-80) veya "mentum post". (%20-25) adını alır. Mentum ant. gelişlerinde pelvik darlık olmadığı sürece vajinal doğum mümkündür.

Mentum post.da ise, alın veta bregmanın symphisise takılması sonucunda, zaten hiperekstansiyonda olan baş daha fazla defleksiyona gelemez ve baş takılır, bu gelişlerde vajinal doğum imkansızdır ve C/S kesin endikedir

 

 

 

YENİDOĞAN